L’étude de cas est le fondement de la pratique clinique. Le but est d’appréhender le sujet à travers sa pathologie mais surtout à travers son histoire et sa personnalité, donc dans sa globalité. En effet, des recherches sur les psychothérapies ont montré que les études des cas sont appréciées par les psychothérapeutes puisqu’elles permettent d’illustrer la pratique clinique de manière optimale.
Il y a plusieurs niveaux dans l’étude de cas :
1) Le niveau sémiologique : c’est le niveau des signes, le niveau descriptif. Elle consiste en une reprise de tous les signes et suppose donc la connaissance de l’ensemble de ces signes. Dans le cas des psychoses, il appartient au clinicien de rechercher les signes évocateurs d’idées délirantes, d’hallucinations, de discordance, de troubles du cours de la pensée, de troubles majeurs du comportement, signes qui se repèrent autant dans ce que dit le malade, que dans la relation qu’il établit avec le psy. Il ne saurait toutefois être question de se limiter à ces seuls signes ; il convient de relever aussi les signes généraux.
Il y a plusieurs temps :
a) Présentation du patient (son nom, son âge…)
b) Motif de la consultation
c) Les antécédents personnels et familiaux (pathologies, troubles…)
d) L’anamnèse : c’est l’histoire des troubles du patient mise à plat par le dossier médical, la famille. Elle est extérieure au patient dans la mesure où ce n’est pas lui qui donne les éléments de l’anamnèse.
e) Les évènements récents
f) Nature de l’épisode actuel : c’est l’analyse sémiologique complète, les signes, les troubles présents chez le patient dans différentes sphères (langage, pensée, sphère affective, sphère relationnelle et sociale, sphère comportementale, la conscience de soi et de l’environnement, sphère corporelle…
g) Sémiologie de la personnalité : la personnalité est la manière relativement stable d’être et de réagir de l’individu, ses modes de réaction, ses attitudes privilégiées (ce sont ses traits de personnalité). La personnalité ne détermine pas forcement la pathologie. Il faut connaître les différentes personnalités recensées dans le DSM et le Guelfi.
h) Eléments médicaux organiques
i) Evolution des troubles.
? on peut alors faire un DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- On discute, càd on pèse les « ça ne peut pas être… parce que… » et les « ça pourrait être… parce que… ».
- On regroupe tous les signes en faisant attention de ne pas se fier aux apparences. On se réfère aux classifications (DSM, classification française…sans les mélanger).
- Exclure l’éthiologie organique (aucun élément médical ne permet de penser qu’il y a une pathologie organique)
- Niveau psychopathologique : comment le patient appréhende le monde (sa subjectivité), ce qu’il est lui et pas sa pathologie ainsi que l’organisation psychique. On tient en compte aussi l’inter-subjectivité (la dimension de la relation entre le patient et le clinicien).
1. Étude du « mode de fonctionnement mental du sujet » (métapsychologie)
a) Appréhender les mécanismes de défense : les mécanismes de défense (MDD) sont la manière qu’a le sujet de se protéger contre l’angoisse d’un conflit intra-psychique. Le conflit intra-psychique provoque de l’angoisse contre lesquels protègent les MDD. Des fois, les mécanismes fonctionnent et des fois non, et dans ce cas se forment des compromis (comme les lapsus, par exemple) et la formation de symptômes. Il faut donc connaître la liste des MDD. Ne pas confondre avec les défenses du DSM qui ont une tonalité comportementale.
Les mécanismes sont : l’intuition (idée admise comme telle sans vérification, ni logique : « je le sais… j’en suis convaincu, tout simplement, ça ne s’explique pas…« ), l’imagination, l’illusion (perception réelle mais dénaturée par le sujet qui la reçoit), l’interprétation (explication erronée d’un fait réel : « il est passé devant chez moi c’est donc qu’il me surveille« ), l’hallucination (perception sans objet à percevoir).
b) Type d’angoisse du sujet : morcellement, castration, intrusion…
c) La relation d’objet : fusionnelle, génital (triangulaire). Le mode de relation que le sujet a avec le monde qui l’entoure, le résultat de l’organisation de la personnalité, du mode d’appréhension de l’objet (plus ou moins fantasmatique) et des mécanismes de défense.
d) Les conflits et modes de résolution
e) Analyser le symptôme et la demande latente. Il y a plusieurs niveaux d’écoute : le discours manifeste et la manière dont le sujet se place par rapport à ce qu’il dit (le discours latent). Ce qui est entendu au premier abord n’est pas suffisant. La demande, elle est adressée au psychologue qui est « supposé savoir ». Quant au symptôme, analyser la manière dont il survient, et quel sens il prend dans la vie du sujet.
f) étude des modes d’investissements libidinaux ,
g) étude de la nature du conflit psychique,
h) analyse de la relation avec l’interlocuteur (qui ne se confond pas avec l’analyse de la demande).
2. Analyse de l’histoire du sujet
Le principe de ce mode d’analyse, qui est complémentaire du précédent, est de s’appuyer sur le récit de la vie du sujet telle qu’il la raconte. Il va alors être possible de relever des « faits saillants » (événements externes) mais ce qui importe ce sont :
- les liens temporels qui sont établis par le psychologue dans la linéarité de l’histoire : cette analyse diachronique permet de faire des hypothèses sur les réactions possibles du sujet.
- les faits saillants de l’histoire tels que le sujet les rapporte et la manière dont il les interprète.
Il s’agit en fait d’une analyse synchronique puisque ce qui importe c’est ce que dit le sujet au moment où il parle (hic et nunc : ici et maintenant).
- les répétitions de son histoire.
- les zones inabordables.
Cette approche doit être considérée comme clinique puisqu’elle prend en compte différents aspects du sujet.
4. Interprétation clinique
L’ensemble des éléments précédents doit aboutir à une analyse clinique des différentes positions du sujet. Cette analyse clinique représente la formulation d’une série d’hypothèses tenant directement compte de la singularité de ce sujet et non un placage de théories ou de modèles tout faits.
Parler d’analyse psychopathologique, c’est donc se référer à des paradigmes permettant de faire des hypothèses soit sur la pathologie considérée, soit sur la manière dont se constitue le sujet.
On voit aussi apparaître la question de la nécessité d’une forme de diagnostic, d’évaluation diagnostique, ou de représentation des problèmes. Ce diagnostic opère à plusieurs niveaux, mais il ne constitue pas forcément une réponse. Il faut en effet distinguer le diagnostic qui permet de nommer les symptômes et la maladie, et le diagnostic qui permet, en définissant une structure ou un mode de fonctionnement, de poser certaines questions au matériel clinique, de faire certaines hypothèses (représentation des « possibles ») à partir de la théorie de la structure concernée.
